Objetivo: Avaliar a eficácia e a segurança da isotretinoína oral para a acne vulgar. Métodos: Revisão sistemática da literatura realizada no Programa de Pós-graduação em Saúde Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e no Centro Cochrane do Brasil. Métodos de busca: até 30de setembro de 2014, realizamos pesquisas nas seguintes bases de dados eletrônicas: “Cochrane Skin Group Specialised Register”; “Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)”, na Biblioteca Cochrane, volume 8, 2014; MEDLINE via OVID (a partir de 1946); EMBASE via OVID (a partir de 1974); PsycINFO via OVID (a partir de 1806); LILACS (a partir de 1982). Nas bases de dados MEDLINE e EMBASE, executamos adicionalmente uma estratégia de busca específica para efeitos adversos. Também buscamos por estudos em andamento nas bases de dados de registro de ensaios clínicos. Fizemos busca manual nas listas de referências dos estudos relevantes e em volumes das revistas científicas “Journal of Investigative Dermatology”, “Archives of Dermatology”, e “British Journal of Dermatology”, que continham anais de congressos, de 1975 até 30 de Setembro de 2014. Entramos em contato com a indústria farmacêutica e com especialistas da área para a localização de estudos em andamento. Critério de inclusão: Ensaios clínicos randomizados (ECRs) que comparassem a isotretinoína oral com ela mesma, em diferentes doses ou esquemas terapêuticos, ou com placebo ou qualquer outro tratamento ativo sistêmico ou tópico, em pacientes com diagnóstico clínico de acne vulgar. Ensaios clínicos não randomizados, coortes e estudos do tipo caso-controle que avaliassem a ocorrência de efeitos adversos graves, depressão ou doença inflamatória intestinal devido ao uso da isotretinoína oral em pacientes com acne vulgar. Coleta de dados: Dois autores, de modo independente, selecionamos os estudos, extraímos os dados e avaliamos a qualidade metodológica. As divergências durante o processo foram resolvidas por um terceiro autor. Entramos em contato, por meio de correio eletrônico, com os autores dos estudos incluídos para informações adicionais. Coletamos dados acerca de todos os efeitos adversos relatados nos ensaios clínicos. Resultados: Incluímos 25 ECRs com desenho paralelo, que envolveram 3.247 pacientes. Todos os estudos apresentaram risco alto ou incerto de viés metodológico. Os ECRs incluídos compararam a isotretinoína oral com ela mesma (em esquemas posológicos alternativos ao convencional, em formulações farmacêuticas diferentes da original e em combinação com agentes tópicos), placebo e com outras seis opções terapêuticas ativas contra a acne. Para todas as comparações, a qualidade da evidência foi considerada baixa ou muito baixa para os diferentes desfechos. Isotretinoina oral versus Quanto à comparação com antibiótico oral associado a agente tópico (principal comparação desta revisão): a falta de relato adequado dos dados e a heterogeneidade quanto à aferição do desfecho primário de eficácia impediram o agrupamento dos resultados dos três ECRs, restritos à acne moderada a grave, em metanálises. Com base em apenas um ECR (n = 49), a isotretinoína oral não foi estatisticamente superior à tetraciclina oral associada ao adapaleno tópico quanto à porcentagem de pacientes que atingiram um clareamento completo (ou 100% de melhora) das lesões inflamatórias após 24 semanas de uso (RR (risco relativo) = 4,17, IC (intervalo de confiança) 95% = 0,50 a 34,66) e que se mantiveram sem lesões inflamatórias nos dois meses posteriores ao término do tratamento (RR = 11,44, IC 95% = 0,67 a 196,30). Somente um efeito adverso grave foi detectado para esta comparação: um caso de síndrome de Stevens-Johnson em um paciente que recebeu isotretinoína oral A isotretinoína oral foi semelhante ao antibiótico oral combinado com medicamentos tópicos quanto ao risco de surgimento de efeitos adversos graves (DR (diferença de risco) = 0,00, IC 95% = -0,01 a 0,02) (três ECRs, 403 participantes). Com relação aos desfechos secundários na comparação principal: 1 – a isotretinoína oral foi superior (RR = 1,22, 95% IC = 1,09 a 1,38) ao antibiótico sistêmico associado a medicações tópicas em um ECR (n = 266) e semelhante a esta associação (RR = 1.08, IC 95% = 0.97 a 1,20) em outro ECR (n = 85) quanto ao desfecho melhora da gravidade da acne medida pela avaliação global do dermatologista ao isotretinoína oral e antibiótico oral associado a agentes tópicos quanto à média dos escores obtidos no “Dermatology Life Quality Index (DLQI)” após o término das 24 semanas de tratamento (DM (diferença de média) = -0.12 escore,IC 95% = -0,83 a 0,60); 3 – conforme metanálise de dados extraídos de dois ECRs (n = 351), efeitos adversos menos graves foram mais frequentes devido à isotretinoína oral (RR = 1.69, IC 95% = 1,42 a 2,00); 4 – a metanálise de dados provenientes de três ECRs (n = 403) não demonstrou diferenças entre a isotretinoína oral e a combinação de antibiótico sistêmico com agentes tópicos quanto às taxas globais de perdas do estudo (RR = 0,68, IC 95% = 0,43 a 1,06). Na comparação de diferentes esquemas posológicos em um ECR incluído (n = 60), o uso diário da isotretinoína oral, tanto em dose baixa quanto convencional, reduziu significativamente mais a contagem média de lesões inflamatórias, após 24 semanas de tratamento, quando comparado ao regime intermitente (DM = 3,72 lesões, IC 95% = 2,13 a 5,31) e (DM = 3,87 lesões, IC 95% = 2,31 a 5,43), respectivamente. A análise qualitativa de quatro estudos prospectivos não-randomizados (n = 643), resultantes da pesquisa adicional com foco em efeitos adversos graves e raros, mostrou não haver aumento do risco de depressão pelo tratamento da acne com a isotretinoína oral na comparação com outras terapias medicamentosas. A isotretinoína oral diminuiu a incidência de depressão na comparação com medicações tópicas em um ensaio clínico não-randomizado (n = 78). Três estudos retrospectivos (n = 58.163), todos com desenho do tipo “crossover”, apresentaram resultados conflitantes acerca do maior risco de desfechos depressivos com o uso da isotretinoína oral para a acne, se comparado à terapia com outras drogas. Consideramos a qualidade do conjunto de evidência proveniente dos estudos não-randomizados, prospectivos e retrospectivos, muito baixa. Ainda na busca adicional em estudos não-randomizados, não foram encontradas evidências diretas (quanto à população estudada) acerca do uso da isotretinoína oral na acne vulgar e a ocorrência de doença inflamatória intestinal. Conclusões: Devido a limitações consideráveis de aplicabilidade e qualidade da evidência, não foi possível uma conclusão precisa e definitiva acerca da eficácia superior da isotretinoína oral em relação à associação de antibiótico oral com medicações tópicas na acne moderada a grave. O risco de efeitos adversos graves parece não diferir entre as comparações estudadas, mas os efeitos adversos menos graves foram mais frequentes entre os pacientes tratados com isotretinoína oral. Quanto a diferentes esquemas posológicos da isotretinoína oral, a administração diária, em dose baixa ou convencional, mostrou-se mais eficaz que o uso intermitente; porém, a qualidade baixa da evidência torna improvável uma conclusão sem incertezas. A associação da isotretinoína oral com desfechos depressivos graves, quando comparada a outros tratamentos para a acne, permanece ainda pouco esclarecida e improvável, baseada em conjunto de evidência com sérias limitações de desenho e qualidade.